CAMP DE JOUR 2024

FICHE DE SANTÉ

Pour que votre enfant soit admissible au camp de jour, vous devez obligatoirement remplir la présente fiche de santé

Chaque enfant doit avoir sa propre fiche de santé

---

1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ENFANT

Prénom et nom de famille* :

Adresse* :

Code postal* :

Adresse courriel* :

Sexe* :
MF

Numéro d'assurance maladie* :

Date d'expiration de la carte d'assurance maladie* :

Nom du médecin* :

Téléphone du médecin* :

Nom de la clinique ou de l'hôpital :

2. PARENTS DE L'ENFANT OU TUTEUR

Prénom et nom du père* :

Téléphone du père au travail* :

Cellulaire du père (ou autre numéro)* :

Prénom et nom de la mère* :

Téléphone de la mère au travail* :

Cellulaire de la mère (ou autre numéro)* :

3. PERSONNE À JOINDRE EN CAS D'URGENCE

Premier répondant* :
Père et mèreMèrePèreTuteur

Deux autres personnes à joindre en cas d'URGENCE

Prénom et nom* :

Lien avec l'enfant* :

Téléphone* :

Prénom et nom* :

Lien avec l'enfant* :

Téléphone* :

4. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

*Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale? :
OUINON

Si oui, la raison et la date :

Blessures graves
Date(s) et description(s) de(s) blessure(s) :

Maladies chroniques ou récurrentes
Date(s) et description de(s) maladie(s):

Maladies déjà contractées :
VaricelleOreillonsScarlatineRougeole

Autres maladies (précisez) :

Maux qui touchent votre enfant :
AsthmeDiabèteÉpilepsieMigraine

Autres maux (précisez) :

5. VACCINS ET ALLERGIES

Les vaccins suivants sont-ils à jour?
Tétanos :*OUINON
Rougeole : *OUINON
Rubéole : *OUINON
Oreillons : *OUINON
Polio : *OUINON
DCAT : *OUINON
Autres informations au sujet des vaccins :

A-t-il des allergies?
Fièvre des foins :*OUINON
Herbe à puces :* OUINON
Piqûres d'insectes :*OUINON
Animaux (précisez) :

Médicaments (précisez) :

Allergies alimentaires (précisez) :

Autres allergies (précisez) :

*Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Epipen, Ana-Hit) en raison de ses allergies ? : OUINON

AUTORISATION
Par la présente, j'autorise le personnel du camp de jour de la Municipalité de Saint-Jean-Baptiste à administrer, en cas d'urgence, la dose d'adrénaline à mon enfant et de communiquer avec les services d'urgence :
OUI, j'autorise le personnel du camp de jourNON, je n'autorise pas le personnel du camp de jour
Quelle est la dose d'adrénaline à administrer à votre enfant en cas d'urgence ainsi que la date d'expiration de la dose d'adrénaline ?

6. MÉDICAMENTS

*Votre enfant prend-t-il des médicaments ? : OUINON
Si oui, le nom des médicaments et la posologie :

*Prend-t-il ses médicaments lui-même ? :
OUINON
Précisez :

Si votre enfant doit prendre des médicaments, vous devez, à votre arrivée au camp de jour, remplir un formulaire d'autorisation de prise de médicaments afin que les responsables puissent distribuer le ou les médicaments à votre enfant.

7. AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES

*Votre enfant a-t-il besoin de surveillance constante dans l'eau? :
OUINON
Précisez :

*Votre enfant doit-il porter en tout temps un vêtement de flottaison dans l'eau?:
OUINON
Précisez :

*Votre enfant a-t-il un appétit normal?:
OUINON
Précisez :

*Votre enfant porte-t-il des prothèses (lunette, auditive, lentille de contact)?:
OUINON
Précisez :

*Votre enfant a-t-il des limitations à participer à certaines activités ?:
OUINON
Précisez :

8. MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE

*J'autorise le personnel du camp de jour de la Municipalité de Saint-Jean-Baptiste à administrer à mon enfant, si nécessaire, un ou plusieurs médicaments à la suite d'un appel téléphonique fait par l'animatrice en chef :
OUINON

Cochez les médicaments que vous acceptez que l'on administre à votre enfant :
Acétaménophène (Tylenol, tempra)Antihistaminique (Benadryl)Dose d'adrénalineCrème solaire personnelleIbuprophène (Advil, Motrin)PolysporinInsectifuge
Poids de l'enfant :

*J'ai relu les médicaments en vente libre sans ordonnance dont j'autorise le personnel du camp de jour à administrer à mon enfant.

Veuillez prendre note que toutes les informations concernant l'état de santé de votre enfant demeureront confidentielles. Elle seront transmises uniquement au personnel du camp de jour afin de permettre un meilleur encadrement ainsi qu'une intervention plus efficace en cas d'urgence.

9. AUTORISATION DES PARENTS OU TUTEUR

*Étant donné que le camp de jour de la Municipalité de Saint-Jean-Baptiste prendra des photos de mon enfant durant l'été, je l'autorise à prendre des photos qui seront par la suite remises aux enfants et conservées à la Municipalité de Saint-Jean-Baptiste. En aucun cas, les photos seront utilisées pour des fins promotionnelles. Tout le matériel utilisé demeura la propriété du camp de jour de la Municipalité de Saint-Jean-Baptiste.
OUI, j'autoriseNON, je n'autorise pas

*Si des modifications concernant l'état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m'engage à transmettre cette information à la direction du camp de jour.
OUI, je m'engage à faire le suiviNON, je ne m'engage pas

*J'autorise le camp de jour de la Municipalité de Saint-Jean-Baptiste à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si le camp de jour de la Municipalité de Saint-Jean-Baptiste le juge nécessaire, je l'autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autre moyen de transport dans un établissement hospitalier ou de santé. OUINON

*Je m'engage à collaborer avec la direction du camp de jour de la Municipalité de Saint-Jean-Baptiste et à participer à une rencontre si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement.
OUINON

*Veuillez confirmer que vous avez pris connaissance de tous les éléments du présent formulaire.

* Champs obligatoires