Nom* :
Prénom* :
Adresse* :
Code postal* :
Courriel* :
Numéro d'assurance maladie* :
Date d'expiration de la carte* :
Nom du médecin* :
Téléphone du médecin* :
Clinique / Hôpital :

Parent 1
Nom* :
Prénom* :
Téléphone travail* :
Cellulaire* :

Parent 2
Nom* :
Prénom* :
Téléphone travail* :
Cellulaire* :

Premier répondant* :Père et mèreMèrePèreTuteur
Personne 1 - Nom et Prénom* :
Lien avec l'enfant* :
Téléphone* :
Personne 2 - Nom et Prénom* :
Lien avec l'enfant* :
Téléphone* :

Votre enfant a-t-il subi une chirurgie ? :OUINON
Raison / Date :
Blessures graves :
Maladies chroniques :
Maladies déjà contractées :VaricelleOreillonsScarlatineRougeole
Autres maladies :
Maux :AsthmeDiabèteÉpilepsieMigraine
Autres maux (précisez) :

Tétanos :OUINON
Rougeole :OUINON
Rubéole :OUINON
Oreillons :OUINON
Polio :OUINON
DCAT :OUINON
Autres vaccins :

Fièvre des foins :OUINON
Herbe à puces :OUINON
Piqûres d'insectes :OUINON
Animaux :
Médicaments :
Allergies alimentaires :
Autres allergies :
Adrénaline disponible :OUINON
Autorisation dose adrénaline :OUI, j'autoriseNON, je n'autorise pas
Dose et date d'expiration :

Prend des médicaments ? :OUINON
Nom et posologie :
Prend seul :OUINON
Précisions :

Surveillance dans l'eau :OUINON
Précisions :
Vêtement de flottaison :OUINON
Précisions :
Appétit normal :OUINON
Précisions :
Prothèses :OUINON
Précisions :
Limitations activités :OUINON
Précisions :

Autorisation :OUINON
Médicaments acceptés :Acétaménophène (Tylenol, Tempra)Antihistaminique (Benadryl)Dose d'adrénalineCrème solaire personnelleIbuprophène (Advil, Motrin)PolysporinInsectifuge
Poids :
Confirmation :*J'ai relu et autorise l'administration

Autorisation photos :OUI, j'autoriseNON, je n'autorise pas
Engagement suivi santé :OUI, je m'engageNON, je ne m'engage pas
Autorisation premiers soins / ambulance :OUINON
Engagement collaboration :OUINON
Confirmation lecture formulaire :*J’ai pris connaissance de tous les éléments